Компрессионный перелом позвоночника у детей

Классификация травмы

Дети могут повредить позвоночник при падении, кувырках, нырянии, прыжках. Чаще всего травмируются средний и нижний грудной отдел, на 3-м месте по популярности – поясничный, далее – верхний грудной и реже всего – шейный. Компрессионные переломы делятся по виду деформации позвонка и характеру осложнений. Описание переломов представлено в таблице.

ПризнакТип переломаОписание
Вид деформации1-я степеньПозвонок уменьшается на 1/3.
2-я степеньДеформация достигает половины позвоночного тела.
3-я степеньПозвонок сокращается более чем на 50%.
ОсложненияНеосложненныйБолевые ощущения только в районе повреждения, отсутствие неврологических симптомов.
ОсложненныйНарушение спинномозговых функций.

Сроки

Длительность реабилитации зависит от тяжести перелома:

  • Пациенты после легкой травмы спинного мозга восстанавливаются на протяжении полугода.
  • Перелом позвоночного столба с тяжелым поражением спинного мозга в грудном или поясничном отделе потребует около года для полного восстановления.
  • Реабилитация после перелома позвоночника на уровне шейного или верхнегрудного отдела продлится более полутора лет.

Когда можно сидеть после компрессионного перелома позвоночника?

Если восстановление проходит успешно, пациент хорошо адаптируется к ходьбе, то сидеть можно не ранее чем через 3,5-4 месяца.

Сколько срастается перелом позвоночника без смещения?

На это уйдет не менее трех месяцев. Срок зависит от многих факторов: возраста пациента, состояния его здоровья и добросовестного выполнения всех рекомендаций врача.

Симптомы и признаки

Если у ребенка неосложненный перелом, то кроме болезненности в месте удара у него ничего не отмечается.

При осложненном присутствуют неврологические осложнения. Они связаны с повреждением спинного мозга.

Если травмирован грудной отдел, то наблюдается:

  1. Болезненность в районе лопаток, распространяющуюся по всей спине и на грудину.
  2. Проблемы с дыханием. Невозможно сделать полноценный выдох или вдох на протяжении нескольких минут. Возможна коротко частная остановка дыхания.
  3. Иногда появляется синий оттенок кожи.

При повреждении поясничного отдела проблем с дыханием как таковых нет. Некоторые дети могут чувствовать болезненность в районе живота. У тех, у кого осложненные переломы, не могут подняться и двигаться. Обычно присутствует скованность в движениях, шаткость при ходьбе.

В случае травмирования, перелома шейных позвонков болевой синдром локализуется в районе шеи, дискомфорт более отчетлив при наклонах головы, во время чихания или кашля. Также кружится и болит голова. Видна деформация шеи. Также отмечается поражение верхних конечностей: плохая чувствительность, полностью или частично теряется двигательная активность. Реже страдают органы брюшины.

Симптомы и признаки компрессионного перелома позвоночника у детей разнятся в зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей.

Физиотерапевтичекие процедуры и ЛФК

Они назначаются уже через неделю после травмы. Это могут быть электрофорез с эуфилином для расширения капилляров, магнитотерапия, улучшающая кровообращение, электромиостимуляция. Назначаются также УВЧ, парафиновые аппликации, водные процедуры. Очень эффективен массаж, которые делается после исчезновения болей и проводится курсами потом несколько раз в течение последующих двух лет.

Но основной метод лечения компрессионного перелома — это ЛФК. Ее задачи — укрепить мышечный корсет, улучшить кровообращение и стимулировать работу желудочно-кишечного тракта. Начинают выполнять ЛФК уже через 3-5 дней после травмы. Сначала это дыхательные упражнения, напряжение мышц и подъем рук. Запрещено поднимать голову и ноги в первый месяц.

Лечение перелома позвоночного столба

При лечении важно подобрать мероприятия, учитывающие тяжесть и сложность травмы. Физиотерапевтические аппараты

Физиотерапевтические аппараты

Консервативное лечение

Продолжительность курса строго индивидуальна и каждый этап имеет приблизительную протяженность около 3 месяцев. Процесс находится под контролем врача, занимающегося лечением. Для установления степени срастания позвонков, специалист осуществляет диагностическую коррекцию посредством рентгена позвоночника, рентгена лёгких, электромиографии, электронейрографии, определения качества рефлексов, определения вегетативных реакций, определения болевого синдрома и так далее.

Компрессионный перелом позвоночника на рентгене

Необходимые элементы терапии, начинающиеся с первого этапа лечения:

  • обезболивание самыми эффективными препаратами (наркотические лекарственные средства);
  • фиксация позвоночного столба ортезом, корсетом;
  • ограничение активных движений. Следует исключить подвижные действия, обладающие способностью к оказанию нагрузки на позвоночный столб и таким образом понизить скорость, с которой срастаются позвонки.

Корсет при компрессионном переломе позвоночника

Корсет из металлопластика

Хирургическое вмешательство

Консервативные методы не во всех случаях описываемой травмы оказываются эффективны. В случаях возникновения неврологических осложнений может потребоваться оперативное вмешательство. Последнее чревато осложнениями ввиду нахождения спинного мозга и нервных окончаний в зоне досягаемости.

При описываемой травме проводят следующие два вида оперативного вмешательства: вертебропластику и кифопластику.

Вертебропластика

Целью данного метода является восстановление позвоночного столба после перелома. Суть метода состоит в прокалывании кожи и во введении в позвонок стержня из металла. В пострадавший позвонок через тонкую иглу вводится костный цемент, и после его затвердевания позвонок приобретает достаточную прочность, чтобы поддерживать вес тела.

Вертебропластика

Кифопластика

Целью метода является нормализация размера позвонков. Проведение этого метода включает введение баллона. Его надувают внутри позвонка до необходимых показателей и, используя цементную смесь, фиксируют.

Кифопластика. Шаг 1. Введение трубки. Шаг 2. Введение и инфильтрация баллона. Шаг 3. Введение костного цемента или силиконового материла в трещину.

Частые причины компрессионных переломов

Травмировать спину малыш способен при:

  • попадании его в автоаварию;
  • нырянии в водоем;
  • приземлении на попу с 1,5 метров;
  • прыжке с 3–4 метров, неудачном приземлении на нижние конечности;
  • занятиях опасным спортом. При таких занятиях нагрузка неравномерно распределяется по телу, позвоночный столб ребенка сильно страдает;
  • частой перегрузке спины, сильном сгибании ее;
  • слабом позвоночнике. Эта слабость возникает из-за системных нарушений в развитии, появлении недугов в позвоночнике.

А еще такие травмы характерным для пациентов с:

  • остеопорозом. При нем организм быстро покидает кальций, полезные минералы;
  • остеомиелитом;
  • недостатком кальция в организме;
  • врожденными аномалиями в развитии;
  • опухолевыми образованиями, локализованными в спине.

Виды компрессии позвонков

Для определения типа травмы первоочередное значение имеет точное место расположения перелома, по этому признаку различают несколько видов компрессионных переломов:

  • шейный;
  • грудной:
  • поясничный;
  • крестцовый;
  • копчиковый.

Наиболее редко среди карапузов и подростков переломы с компрессией встречаются в области шеи и копчика. Зато распространены травмы грудного и поясничного отдела. В зависимости от степени сжатия и уменьшения высоты позвонка выделяют следующие виды травмы:

  • травма с компрессией 1 степени — высота травмированного позвонка уменьшена менее, чем на одну треть;
  • перелом с компрессией 2 степени — высота травмированного позвонка уменьшается менее, чем на половину;
  • травма с компрессией 3 степени — высота поврежденного позвонка уменьшена больше, чем на половину.

Самым тяжелым считается перелом 3 степени, поскольку при нем происходит фактически размозжение тела позвонка.

Дополнительно травматологи определяют тип поражения позвонка. По этому признаку выделяют взрывные, вколоченные переломы и переломы с расколом позвонка.

Переломы, возникшие в результате травмы, называются травматическими, а переломы, которые стали последствием опухоли или иной патологии в области позвоночника, – патологическими.

Реабилитация и ЛФК после компрессионного перелома позвоночника грудного отдела

Реабилитационные мероприятия могут проводиться в ранние сроки после получения травмы. К основным направлениям относят:

  • Лечебную физкультуру. Процедуры направлены на укрепление мышц и связок, а также предотвращение застойных явлений.
  • Массаж. Выполнение массажа позволяет улучшить кровообращение в пораженном отделе.
  • Физиотерапевтическое воздействие. Наиболее популярными являются процедуры электрофореза, УВЧ и УФО.
  • Корсет. Корсет грудного отдела применяется в отдаленном периоде для уменьшения нагрузки.
  • Для достижения максимального эффекта необходимо применять вышеописанные методы в комплексе. Запрещены самостоятельные попытки восстановления, так как комплекс мероприятий подбирается лечащим врачом исходя из особенностей травмы и индивидуальных особенностей пациента.

Последние новости

Совсем недавно стартовала уникальная программа Союзного государства помощи детям с патологиями и деформацией позвоночника, разработанная ведущими специалистами в области вертебрологии из России и Беларуси.

Сегодня эти планы воплотились на практике, подарив первым маленьким пациентам здоровое будущее, без болей и ограничений.

10 июля 2018
Подробнее

В выпуске новостей телеканала Диёр 24 вышел репортаж из Наманганской области республики Узбекистан о визите в областную больницу врачей-травматологов из НИИ Травматологии и ортопедии, г. Ташкент, и профессора С.В. Виссарионова из НИИ детской ортопедии, г. Санкт-Петербург.

28 февраля 2018
Подробнее

Симптоматика

Компрессионный перелом позвоночника  у ребенка  отличается тем, что не имеет ярко выраженную симптоматику. Если перелом неосложненный, то неприятные ощущения быстро проходят и могут не проявлять себя некоторое время. Второстепенными признаками травмы становятся — тошнота, головокружение, перепады давления, бледность кожи, отек в зоне повреждения.

Травма шеи

Кувыркание, ныряние, ДТП и падение предметов на голову часто провоцируют у детей смещение шейных позвонков. Данный отдел в позвоночном столбе самый тонкий, поэтому малейшее резкое движение в сочетании с напряженными мышцами может вызвать компрессию.

Симптомы перелома шеи:

  • боль в области шеи;
  • поворот головы неестественен;
  • напряжение шейных мышц;
  • вращательная подвижность ограничена;
  • при наклоне головы вперед острая боль;
  • задняя часть шеи сглажена;
  • в редких случаях – паралич тела.

 Травма грудного отдела

Чаще всего встречаются повреждения грудного отдела, которые происходят из-за падения на спину с высоты. Впервые минуты у детей появляется затрудненное дыхание.

Главные признаки повреждения грудных позвонков:

  • боль;
  • болевые ощущения при движении и пальпации усиливаются;
  • мышцы спины напряжены;
  • движения скованны;
  • боль в области живота;
  • гематомы.

Повреждение поясничного отдела

Поясничные позвонки могут повредиться при резком падении на ягодицы, поднятии тяжестей, физическом воздействии на поясницу. После травмы малыш постарается лечь на спину или животом на колени, обхватив их руками. Данное положение облегчает боль.

Симптоматика травмы:

  • мышцы в поясничной зоне напряжены, спина согнута;
  • боль при пальпации;
  • вертикальное положение утомляет ребенка;
  • боль в пояснице усиливается при постукивании пяток;
  • опоясывающая боль в животе спазматического характера;
  • напряжение передних стенок брюшины;
  • при наклонах тела вперед неприятные ощущения.

Разновидности перелома

Зона позвоночника, называемая поясничной, состоит из позвонков в количестве пяти штук. И каждый из них, или несколько одновременно могут мыть травмированы посредством компрессионного перелома.

Строение поясничного отдела позвоночника

Таблица. Позвонки и последствия их перелома.

ПозвонокПоследствия
Первый поясничныйСамый уязвимый и легко поддающийся травмированию. Его именуют «критическим» врачи, в этой точке наиболее часто возникают компрессионные переломы. Может возникнуть патология, как вследствие механического воздействия, так и из-за остеопороза. Если процесс не осложняется одновременным травмированием спинного мозга, при начатом своевременно лечении, существует благоприятный прогноз, ведущий к полному выздоровлению.
Второй поясничныйОн подвергается перелому реже, чем первый, но частота тоже сохраняется высокой, поскольку он расположен рядом с первым и получает практически равноценную нагрузку. Если его тело уменьшено вследствие перелома наполовину, может возникнуть сегментарная нестабильность или гипермобильность («расшатывание» всего позвоночного сегмента). Если вовремя не начать лечение и не купировать состояние, могут быть дестабилизированы в дальнейшем как верхняя, так и нижняя поясничные зоны.
Третий поясничныйЕго можно считать наиболее стабильным и редко подвергаемым переломам. Если и образуется травма, она обычно вызвана прямым давлением или ударом именно по точке его расположения. Поскольку это механическая травма, лечение должно проходить в стационаре, и, в зависимости от тяжести повреждений и их степени, может понадобиться операция. При неправильно проведенном терапевтическом лечении перелом третьего позвонка может обернуться спондилопатией, хроническими болями и нестабильностью.
Четвертый поясничныйЭтот предпоследний поясничный позвонковый сегмент ломается очень редко, практически никогда. Все, что с ним может случиться, образование трещин в теле. Если перелом все же возник, почти наверняка это результат того, что прежде оказываются поврежденными третий или/и второй позвонки.
Пятый поясничныйЭтот позвонок является переходным к крестцу, соединенный с его основанием. Сломанным он может оказаться вместе с крестцом, если человек упал на ягодицы. Боль при этом распространяется вниз. Лечение назначается адекватно тяжести травмы, чаще всего терапевтическое.

Причины компрессионного перелома грудного отдела позвоночника

Компрессионный перелом 7, 8 и 12 грудного позвонка не всегда предполагает всевозможные травмы в качестве первопричины. Спровоцировать нарушение целостности тела или отростка в позвоночном сегменте в той или иной мере способны такие внутренние патологии:

  • слабость структурных тканей межпозвоночных дисков;
  • смещение межпозвоночных дисков;
  • хронический сифилис;
  • туберкулёз костей или лёгочная форма;
  • поражение позвоночника метастазами злокачественной опухоли;
  • гнойное поражение костей остеомиелитом;
  • патологическая хрупкость костей при остеопорозе;
  • врождённое недоразвитие позвоночных структур;
  • возрастные дегенеративные изменения в костных тканях;
  • патологии метаболизма;
  • гемангиома th12.

Травматический фактор подразумевает следующие ситуации:

  • удар о воду в процессе ныряния;
  • падение либо приземление на ноги с высоты;
  • подъём тяжестей;
  • спортивные и производственные травмы;
  • дорожно-транспортные аварии и несчастные случаи;
  • падение на спину или на ягодицы;
  • удары в спину во время драки.

Лечение компрессионного перелома позвонков, реабилитация после лечения

Лечение компрессионного перелома позвоночника занимает много времени, состоит из нескольких этапов и должно быть комплексным. Лечение детей с компрессионными переломами позвонков, как правило, является консервативным.

Консервативное лечение компрессионного перелома позвонков

Первые лечебные мероприятия направлены на разгрузку поврежденного отдела позвоночника, снятие болевого синдрома, восстановления нарушенного кровообращения в зоне перелома и профилактику гиподинамического состояния пациента.

Больным с такой травмой врачи рекомендуют ограничить подвижность – необходимо строго соблюдать данные рекомендации, во избежание развития осложнений. Следует ограничить вертикальные положения, избегать поднятия тяжелых предметов и резких движений, особенно скручивающих или сгибающих позвоночник.

Пациентам назначается строгий постельный режим с функциональным вытяжением на кровати, физиотерапевтические процедуры, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура для дистальных отделов конечностей. В последующем добавляется массаж спины, физкультура, направленная на укрепление мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса.

Фиксация и стабилизация позвоночника

При компрессионном переломе позвонков после прохождения стационарного периода лечения в большинстве случаев больным показано ношение специальных функциональных корсетов, ортезов и продолжение восстановительного периода лечения.

Эти приспособления должен подобрать врач, исходя из характера травмы, типоразмера, возраста больного и других факторов. Точно соблюдайте рекомендации врача по выбору и ношению корсетов!

Реабилитация пациентов, перенесших компрессионный перелом позвонков

Программа реабилитации после подобных травм направлена на восстановление осанки, восстановление подвижности позвоночника, гибкости, устранение болей.

• Физиотерапия Самые эффективные процедуры – это миостимуляция паравертебральных областей, криотерапия, ультразвук, УФО, электрофорез с препаратами кальция и фосфора, УВЧ.
• Массаж спины и плечевого пояса.
• Лечебная физкультура направлена на укрепление мышц спины, плечевого пояса и брюшного пресса. Лечебной физкультурой пациент должен заниматься длительный период и регулярно.
• Плаванье.
• Санаторное лечение и бальнеолечение.

Питание при компрессионном переломе позвоночника

На протяжении всего времени лечения и реабилитации после компрессии позвонков, пациенту рекомендовано придерживаться диеты. Правильное питание способствует полноценному поступлению в ткани необходимых веществ, нормализации работы ЖКТ, который подвергается негативному воздействию медикаментов, и укреплению иммунитета. Диета составляется индивидуально, учитывая все особенности организма пациента, специалист должен учитывать возможную травматизацию внутренних органов, действие лекарственной терапии, возраст пациента и малую подвижность.

После компрессионного перелома следует ввести в рацион продукты, насыщенные минералами и витаминами:

  • миндаль, молочка, рыба, капуста (кальций);
  • креветки, бананы, латук, орехи (магний);
  • овсянка, гречка, морепродукты, орехи грецкие (цинк);
  • печень, бобы, бананы, свекла, капуста (витамин B6 и кислота фолиевая).

Ограничения касаются продуктов:

  • жирные, копченые, острые и соленые блюда;
  • полуфабрикаты и фастфуд;
  • продукты с большим количеством концентратов;
  • дрожжевая выпечка;
  • алкоголь, крепкий чай, либо кофе.

Принцип составления ежедневного рациона основан на восполнении потребности организма во всех необходимых микро- и макроэлементах, при этом суточная калорийность сокращена ввиду малоподвижного образа жизни.

Рекомендации по питанию больных соблюдающих постельный режим

В период, когда человек практически обездвижен, нарушаются процессы пищеварения. Больной часто жалуются на боли в желудке и нарушение дефекации. Для восстановления работы ЖКТ необходимо соблюдать правила питания больного, в особенности, если была проведена операция, и был применен наркоз.

Лечебная диета важна для больных с поражением позвоночника. Неправильная работа желудочно-кишечного тракта приводит к раздражению близкорасположенных нервных рецепторов, что вызывает болевые ощущения намного чаще и поимущественно после приема пищи.

Лежащие больные наиболее подвержены риску проблемам с питанием, так как малоподвижный образ жизни приводит к застойным процессам в желудке и кишечнике. Чтобы избежать этого, желательно соблюдать несколько рекомендаций по питанию:

  • любая диета должна составляться с учетом калорийности блюд, поскольку набранный лишний вес будет создавать лишнюю нагрузку на позвоночник, что усугубит патологические процессы;
  • в первые месяцы после полученной травмы больному следует питаться только дробными порциями, чтобы организм успевал усваивать поступающие продукты;
  • блюда лучше приготовить на пару, либо отварить, жарка и выпечка в духовке не рекомендованы;
  • на завтрак желательно съедать фруктовое пюре или жидкую кашу;
  • обед должен включать суп с овощами в виде пюре;
  • желательно включить полдник в виде одного перетертого фрукта;
  • на ужин употребляют легкие блюда в жидком виде, поскольку в лежачем положении организм больного в ночное время не сможет полноценно переработать пищу.

Введение твердой пищи допускается только после разрешения лечащего врача, который дает согласие в зависимости от состояния больного и наблюдающихся улучшений состояния его здоровья.

Лечение компрессионного перелома позвоночника

При неосложненных компрессионных переломах терапия направлена на сугубо функциональное лечение. Ребенку необходимо разгрузить спину, а также максимально защитить позвонки от возможных дополнительных деформаций, которые могут сдавливать спинной мозг.

Для данных мероприятий используются кольца Дельбе (вытяжение позвоночника за подмышки) либо петля Глисона (вытяжение за головой). Попутно проводится реклинация поврежденных участков при помощи валиков под шею и поясницу.

При осложненных переломах зачастую пациенту требуется прямое хирургическое лечение с удалением поврежденных позвонков, оказывающих давление на нервные корешки и спинной мозг.

Второй этап – внутренняя стабилизация структуры позвоночника. Популярные, эффективные современные методики:

  • Вертебропластика. Введение медицинского цемента на акриле при помощи биопсической иглы. Экстракция материала производится в поврежденный позвонок, в результате чего его положение фиксируется и стабилизируется;
  • Кифопластика. Введение воздушного баллона в межпозвоночные кости. После введения компонентов, они надуваются, восстанавливая нормальную для позвонков высоту, после чего в полости, где расположены баллоны, заливают костный цемент, фиксирующий поврежденный позвонок.

После второго операционного этапа вся область и прилегающие участки дополнительно фиксируются титановыми пластинами.

На всех этапах лечения маленькому пациенту прописан строгий постельный режим. Кровать больного – жесткая, её изголовье приподнято на 30 градусов. Принятие вертикального положения возможно только в реклинирующем корсете.

В качестве дополнительных методов используется лечебная физкультура – сначала легкая, потом с подключением осевой нагрузки. Дополнительные методики в первые дни лечения при компрессионном переломе позвоночника у детей – парафиново-озокеритовые аппликации на поврежденную область, массаж, дыхательные упражнения, электрофорез, диадинамотерапия, физиотерапия (УФО и УВЧ).

Важно соблюдать режим питания и диету при компрессионном переломе позвоночника у детей, употреблять пищу богатую кальцием, цинком, магнием, фосфором, марганцем, витаминами C, D, K, B12, B6 и фолиевой кислотой

Восстановительный период

Для быстрого лечения и восстановления необходимо следовать всем рекомендациям доктора. Да, малым сложно объяснить, почему нельзя бегать и прыгать, но это в ваших интересах. Травма серьезная и может иметь серьезные последствия в будущем, поэтому тратить время на терзания себя просто бессмысленно

Важно соблюдать постельный режим и занимать ребенка спокойными играми и чтением в постели. Ограничивать в движениях, а тем более не допускать активных игр и бега

После окончания лечения в больнице в вашей жизни наступит новый тяжелый этап возвращения домой. Там и стены лечат, но там более сложно круглосуточно наблюдать за активным ребенком, который не понимает, почему ему ничего нельзя. При необходимости не стоит отказываться от ношения корсета, так как он позволяет быстро восстановить форму позвоночника и укрепить его структуру.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по предписанию доктора, даже если вам кажется, что в них уже нет необходимости. Необходимо восстановить ткани, а для этого требуется витаминные комплексы и недостающие витамины.

Посещать лечебный массаж необходимо без пропусков. Это важный этап восстановления, который требует очень серьезного и щепетильного подхода. Питание также необходимо регулировать

Важно сделать рацион разнообразным и полным питательных веществ для укрепления и восстановления костной ткани

Диагностика болезни

Обычная симптоматика травмы: ребенок жалуется на боль в области позвоночного столба. При внешнем осмотре родители отмечают небольшой отек и покраснение кожи, а также постоянное напряжение околопозвоночных мышц. При любых движениях головой или туловищем болевые ощущения усиливаются. В области травмы может быть гематома.

Компрессионный перелом грудного отдела на рентгенограмме

Ребенок с подозрением на компрессионный перелом госпитализируется. Диагноз основывается на жалобах, анамнезе заболевания и внешнем осмотре. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование позвоночника. С этой целью проводят прицельную рентгенографию отделов позвоночного столба или компьютерную томографию. КТ позволяет врачу получить объемное изображение костей и оценить выраженность в них патологических изменений.

При подозрениях на повреждение спинного мозга и его корешков проводят магнитно-резонансную томографию. Дети с неврологической симптоматикой консультируются у врача-невролога. Он исследует функции спинного мозга и выставляет диагноз.

Последствия и прогноз

При неосложненном переломе любого отдела позвоночника прогноз благоприятный при условии тщательного соблюдения всех рекомендаций врача. Родителям следует набраться терпения, так как именно от их усилий зависит будущее ребенка. Если выдержаны все этапы реабилитации, то неблагоприятных последствий не будет.

В остальных случаях в качестве последствий возможны:

  • Сколиоз.
  • Кифосколиоз.
  • Спондилит.
  • Остеохондроз.
  • Асептический некроз позвонка.

Если травма осложнилась повреждение спинного мозга, то прогноз менее благоприятный. Возможны нарушения чувствительности, парезы и параличи. Компрессионный перелом позвоночника у ребенка является тяжелой травмой и требует немедленной квалифицированной медицинской помощи, а также длительного периода лечения и реабилитации.

Поделитесь в социальных сетях:vKontakteFacebookTwitter
Напишите комментарий